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【介護保険】地域密着型サービス関係申請書(事業者向け)

最終更新日:2022年10月19日

 地域密着型サービスに関する申請や届出は、事業所所在地の市町村で受け付けています。

 

■指定更新申請
 指定期間が満了する3か月前までに提出してください。
 
  申請書類一覧(Word)

  チェック表(Word)

  指定申請書(Word)

  指定申請書付表(Word)

  従業者の兼務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(Excel)

  経歴書(参考様式2)(Word)

  事業所の平面図(参考様式3)(Excel)

  備品・設備等に係る一覧表(参考様式5)(Word)

  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)(Word)

  法第78条の24項各号又は第115条の122項各号に該当しないことを誓約する書面(参考様式9-2)(Word)

  介護専門員の氏名等(参考様式10)(Word)

  運営推進会議の構成員(参考様式11)(Word)

  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(参考様式12)(Excel)

  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1‐3)(Excel)


 
■地域密着型サービス利用についての情報提供書
 甘楽町民が町外にある地域密着型サービス施設を利用する場合、事前に提出してください。   

  地域密着型サービス利用についての情報提供書(Excel)


■事故報告書
 入居者に事故があった場合に提出してください。

  事故報告書(Excel)


■外部評価隔年実施適用申請書
 外部評価の隔年実施適用を受ける場合に提出してください。

  地域密着型サービス外部評価隔年実施適用申請書(Word)

このページへのお問い合わせ

福祉課 介護保険係
住所:〒370-2213 群馬県甘楽郡甘楽町大字白倉1395-1
電話:0274-67-5182
ファクス:0274-67-7066

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